シンガポール航空006便の損失を引き起こした致命的なエラー

Corey

2025-04-03

2000 年 10 月、シンガポール航空は死亡者を出した最初で唯一の事故を起こしました。数々のミスにより、史上最も象徴的な塗装が施された航空機の破壊とともに、壊滅的な人命の損失が発生しました。間違いを詳しく調べてみましょう。

シンガポール航空 SQ006 便は、シンガポール・チャンギ空港 (SIN) からロサンゼルス国際空港 (LAX) まで運航された定期旅客便で、途中で台湾島の台北にある中正国際空港 (現在の桃園国際空港) に立ち寄る予定でした。

画像：GCMap

2000年10月31日、その夜006便のルートを飛行するよう割り当てられた航空機は、9V-SPKとして登録されたシンガポール航空のボーイング747-400航空機の1機でした。メーカーシリアル番号 (MSN) 28023 のこの航空機は、プラット＆ホイットニー PW4056 エンジンを 4 基搭載しており、史上 1,099 番目に製造されたボーイング 747 であり、1997 年 1 月 12 日に初飛行しました。

特に、9V-SPKはシンガポール航空の2機の747-412型機のうちの1機で、当時航空会社の旅行クラス全体で幅広い新しい機内製品の提供を促進するために、航空会社の標準色の白、ネイビー、ゴールドから特別な「トロピカル」塗装スキームに再塗装されていました。同機は2000年9月16日の最後の整備点検から運航に復帰したばかりで、事故当時は既知の欠陥はなかった。この特別な塗装は、これまで旅客機に適用された塗装の中で最も美しい塗装の 1 つとして今でも評価されています。

写真：ケン・フィールディング |ウィキメディア・コモンズ

この飛行の機長はフォン・チー・コン氏、41歳で、合計11,235時間の飛行時間を記録し、そのうち2,017時間はボーイング747-400型機での飛行であった。副操縦士のラティフ・シラノさん（36）は、ボーイング747-400型機での552時間を含む、総飛行時間2,442時間だった。 SQ006便の3人目の乗務員はン・ケンレンさん（38）で、ボーイング747-400型機での4,518時間を含む総飛行時間5,508時間の救援パイロットだった。

出発前の致命的なミス

台北へのフライトの第 1 行程は予定通りに進み、2000 年 10 月 31 日の現地時間 23 時頃、航空機は台北空港 (CSK) のスタンド B5 からプッシュバックされました。しかし、空港上空とその付近を通過した台風の影響で大雨が降り、気象状況は悪かった。

23時05分57秒、地上管制官は誘導路SS、WC、NPを経由して滑走路05Lへ地上走行するSQ006便の運航を許可した（下の図を参照）。 23時15分22秒、タワー周波数を運用する航空管制官は滑走路05Lでの離陸許可を飛行に与えた。これらの指示は運航乗務員によって承認され、全文読み戻されました。この空港には 05L と 05R という 2 本の滑走路があり、互いに平行に走っていました。

空港出発時に使用される通常滑走路は05Rでした。しかし、台湾民間航空局は 2000 年 8 月 31 日に NOTAM を発行し、誘導路 N4 と N5 の間の滑走路 05R の一部が 2000 年 9 月 13 日から 11 月 22 日まで建設工事のため閉鎖されることを示しました。滑走路 05R は、2000 年 11 月 1 日から誘導路 NC として再指定されるよう転換されていました。

画像：ウィキメディア・コモンズ経由の誰でも

機長は、自分の飛行機が05Lに離陸を許可されたことを正しく認めました。しかし、終点に到達したとき、飛行機はあまりにも早く 705 フィート (215 メートル) 旋回してしまい、05R と並んでしまいました。空港には航空機の動きを監視する地上レーダーが装備されておらず、悪天候によりタワーの視覚管制室からの視界が不可能になった。

SQ006 は誘導路 NP の終点に到達した後、右折して誘導路 N1 に入り、滑走路 05L の始点には進まず、すぐに滑走路 05R に右折しました。数秒の遅れの後、23時16分36秒に航空機はロサンゼルス行きの離陸滑走を開始した。しかし、乗組員は、右折が早すぎて、間違った滑走路に離陸していたことに気づいていませんでした。

運命の離陸滑走

離陸滑走開始から約 41 秒後、VI の 3 秒後に、航空機は滑走路上に一晩駐車されていたコンクリートの障壁、掘削機、その他の機器に衝突しました。大雨による視界不良のため、SQ006 の乗組員は前方に並んでいる建設機械に気付かず、衝突前に回避行動をとりました。

建設機械には、掘削機 2 台、振動ローラー 2 台、小型ブルドーザー 1 台、クレーン 1 台、エアコンプレッサー 1 台が含まれていました。さらに、滑走路 05R には、工事の一環としてすでに掘削されたコンクリートの障壁とセクションが含まれていました。回転を始めた飛行機は離陸に失敗し、滑走路に墜落し、空中分解して炎上した。残骸は滑走路を滑り落ち、他の建設機械に衝突した。飛行機は大きく3つの部分に砕けました。

写真：台湾運輸安全委員会 |ウィキメディア・コモンズ

機体は当初真っ二つに引き裂かれ、エンジンと着陸装置が分離した。クレーンが航空機の左翼を引きはがし、ジェット機を地面に押し戻しました。機首がローダー/ブルドーザーに衝突し、大規模な火災が発生し、その後胴体前部と翼が破壊されました。

写真：台湾運輸安全委員会 |ウィキメディア・コモンズ

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建設機械との衝突により航空機は3つに分裂し、最終的に滑走路入口から約6,480フィートの地点で停止した。飛行機は現在、機首セクション、中央セクション、そして滑走路 05R の端の周りに散在する翼と尾翼セクションの 3 つの主要なセクションに分かれていました。

悲劇的に多い死者数

SQ006便には乗客乗員179名が搭乗していた。乗員179人のうち、83人が死亡、39人が重傷、32人が軽傷、25人が無傷だった。乗組員4名が命を落とした。この事故で乗客乗員81名が即死し、さらに乗客2名が後に病院で死亡した。パイロット3名は墜落しても生き残った。

死亡者のほとんどは燃料タンクがあった機体中央部に座っていたが、衝突後の火災が発生した際に炎に包まれた。 23時17分36秒、空港消防署で非常ベルが鳴り、消防車41台、救急車58台、照明9台、職員436人が出動し、生存者の救助と消火に当たった。

写真：台湾運輸安全委員会 |ウィキメディア・コモンズ

衝突後わずか3分以内に化学消火剤が残骸に散布された。 23時35分に火災は鎮火した。 11月1日深夜までに火災はほぼ消し止められ、機体前部が焼失したことが判明した。

初期所見と考えられる原因

台湾航空安全委員会 (ASC) は、2002 年 4 月に SQ006 便に関する事故に関する公式報告書を発表しました。報告書の調査結果では、事故を引き起こしたいくつかの要因が挙げられています。

悪天候

2000年8月31日、台湾当局は航空従事者向け通知(NOTAM)を発行し、2000年9月13日から11月22日まで進行中の作業のため、誘導路N4とN5の間の滑走路05Rの一部が閉鎖されたと述べた。SQ006の運航乗務員は、滑走路05Rの一部が閉鎖され、地上走行目的のみに利用可能であることを認識していた。

事故当時、台風サンサンによる大雨と強風が吹いていた。台北現地時間23時12分02秒、離陸直前、SQ006便の乗務員は滑走路05L上450メートルの空港独自の自動ターミナル情報サービス（ATIS）サービスから滑走路視程（RVR）ガイダンスを受信した。

写真：エアロイカロス |ウィキメディア・コモンズ

台北現地時間の23時15分22秒、風向020度、マグニチュード28ノット、最大50ノットの突風を受け、現地管制官から離陸許可が出された。悪天候は出発の準備をする乗務員の心に悪影響を及ぼしたであろう。

道を間違える

SQ006は、滑走路05Rの進入マーキングエリアを通過し、離陸予定の滑走路05Lに向かってタキシングする代わりに、滑走路05Rに入り、離陸滑走に整列した。機長が離陸滑走を開始したとき、機内にいた他の2人のパイロットはいずれも、機長の離陸の決定や滑走路の選択に疑問を持たず、コックピットの規律の悪さを指摘した。

運航乗務員は、駐機場から滑走路 05L までのルート、特に航空機が滑走路 05L にタキシングする前に滑走路 05R へのターンを通過する必要性を全員が理解していることを確認するのに十分な方法でタキシングルートを確認しませんでした。

駐機場から出発滑走路へタキシングする際、運航乗務員は台北空港の地図を入手できたにもかかわらず、航空機が誘導路NPから誘導路NIへ旋回して滑走路05Rへ旋回を続ける際、運航乗務員は誰もタキシングルートを確認しなかった。滑走路 05L へのタクシールートでは、航空機が滑走路 05R に連続 180 度旋回するのではなく、誘導路 NP から 90 度右旋回してから、誘導路 NI を直進して地上走行する必要がありました。

滑走路の状況

重要なのは、どの滑走路に入ったかを口頭で確認した運航乗務員は一人もいなかったこと、飛行甲板にある飛行計器や電子飛行表示器を確認しなかったことである。機長は、自分が出発滑走路に近づいているという予想と、滑走路 05R に向かうライトの顕著性とが相まって、これらの中心線のライトにほとんどの注意を向けることになりました。離陸の列に並ぶ前に、彼は緑色の誘導路中心線信号に従い、滑走路 05R に地上走行しました。これらは、劣悪な状況での混乱を避けるために消火された可能性があります。

写真：旅客機.net |ウィキメディア・コモンズ

さらに、滑走路の一部はターミナルへの往復のタキシングに着陸する飛行機によって依然として使用されていたため、滑走路 05R に通じる敷居は障壁で遮断されませんでした。

時間的プレッシャー

台風が空港付近に接近する前に離陸しなければならないという時間的プレッシャーが増大し、運航乗務員には「急ぐ」意識が課せられました。強い横風、視界不良、滑りやすい滑走路での離陸という見通しも、運航乗務員の意思決定能力と状況認識を維持する能力に影響を与えた。

入手可能な情報の使用を怠った疑い

公式報告書によると、事故はSQ006便の乗務員が航空機の向きやどの滑走路に並んでいるかを知らせるために利用可能な以下の設備を十分に活用しなかったことにより発生した。これには次のものが含まれます。

台北空港のナビゲーションチャート
滑走路と誘導路の標識とマーキング
航空機の機首方位の参照
滑走路 05L につながる誘導路 NI センターラインライト
滑走路05Rのセンターラインライトの色（緑）
報告書によると、滑走路05Rのエッジライトは点灯していなかった可能性が高い
滑走路05Lと滑走路05Rでは幅が異なります
Runway 05L と Runway 05R の照明構成の違い
9V-SPK の飛行甲板にあるパラビジュアルディスプレイ (PVD) に、滑走路 05L ローカライザーと正しく位置合わせされていない航空機が表示されている
主要なフライトディスプレイ (PFD) 情報。

報告書は、運航乗務員が正しい滑走路へのタクシーの準備を怠り、状況認識を失い、最終的には間違った滑走路から離陸を開始したと結論づけた。報告書はSQ006便の乗務員とシンガポール航空の標準運航手順を批判していた。

議論の多い最終報告書

最終報告書を検討したところ、シンガポール運輸省（MOT）は調査結果に同意せず、独自の報告書を発表した。シンガポール当局は、ASCの報告書は事件の完全な説明を示しておらず、したがって不完全であると主張した。 ASCによると、事故の責任は主にSQ006便の乗務員にあったという。滑走路05Rへのセンターライン照明などの他のイベントは軽視されていた。

調査に参加したシンガポールのチームは、空港の照明や標識が国際基準を満たしていないと感じた。いくつかの重要なライトが欠落しているか、動作していないことが判明しました。

同様に、閉鎖された滑走路の始点には、運航乗務員に閉鎖されていて間違った滑走路に並んでいることを警告するための柵や標識は設置されていなかった。シンガポール当局は、事故の数日前に別の運航乗務員が滑走路05Rを使用して離陸するというほぼ同じ間違いを犯していたことを発見した。