ピードモント航空のランプエージェント、エンジン摂取前に大麻製品を使用

Corey

2024-12-22

国家運輸安全委員会 (

) は、ピードモント航空の従業員がアメリカンイーグルを扱った際の事故に関する最終報告書を発表しました (

）2022年12月、アラバマ州モンゴメリーに着陸した後の飛行便がエンブラエルE175のエンジンに吸い込まれた。

突然のエンジン故障

NTSB によると、何事もなく飛行した後、

N264NN として登録された E175 は、2022 年 12 月 31 日にモンゴメリー地域空港 (MGM) に着陸しました。

地域子会社の旅程では、補助動力装置 (APU) が作動しなかったため、地上電源を待つ間、第 1 エンジンを作動させたままにしておきました。

ゲートに到着して間もなく、機長はエンジンのディスプレイに「FAIL」のマークが表示されているのを見つけました。機体が激しく振動し、パイロットは左側のエンジンが停止したことに気づいた。両パイロットは直ちに、エンジンがランプ剤を飲み込んだと判断した。

写真：鄭文傑 |シャッターストック

イベント当時、ピードモント航空のランプエージェントは、アラバマン空港到着後の航空機のサポートを担当していました。前に

到着すると、ランプ係員は全員の役割と各自が取るべき安全上の予防策について話し合いました。

これには、エンジンがスプールダウンして赤い標識灯が消えるまで、航空機から離れた位置を維持することが含まれます。捜査関係者によると、エンジンが吸い込まれた時点では、少なくとも 1 つの赤い標識灯が作動していたという。

「この調査では、事故ランプ係員の訓練とアメリカン・イーグルの手順、彼女の病状と毒性学の結果、そして彼女の判断が評価された。」

エンブラエル社が推奨する距離よりも離れた場所に留まる

NTSBは、アメリカン・イーグルスの地上運用マニュアルに詳述されているように、ランプ担当者はエンジンから15フィート（4.5メートル）離れていなければならないと強調した。これはほぼ2倍です

エンジン危険区域の境界は 8.3 フィート (2.5 m) です。

NTSBとのインタビューで、当時の主導的なランプエージェントは捜査官に対し、左側のエンジンに吸い込まれたランプエージェントが安全集会に参加し、自分たちの任務を理解していることを確認したと語った。

「注目すべきは、彼女が飛行機の後部にいたとき、彼は作動中のエンジンから離れるように彼女に警告しようとしたことである。したがって、事故ランプ係員の訓練とオペレーターの手順は、この事故の要因ではなかった。」

写真: セリ・ブリーズ |シャッターストック

NTSBは、ランプ担当者が2021年12月に新入社員ランプ訓練を完了し、2022年9月に再任訓練を完了したと述べた。訓練には、ジェット噴射、潜在的な摂取ゾーン、エンジンに安全に近づくための手順に関する情報が含まれていた。

アメリカン・イーグルのマニュアルには、ジェット噴射と吸入ゾーン、エンジンのスプールダウン、飛行機への接近手順、飛行機の赤い標識灯が消えるまで待つことも明記されていた。

認知障害

事故後の分析により、ランプ剤には再発性および/または寛解性の多発性硬化症があり、認知に悪影響を与える可能性があることが明らかになりました。医師らはエージェントの最後の訪問時に認知障害を記録していなかったが、「彼女の状態によりそのような障害が生じる重大なリスク」を抱えていた。 NTSB は、これがエンジンの前を歩くという決定に影響を与えたかどうかを判断できませんでした。

彼らはまた、インスリンなどの薬物療法によって治療された糖尿病も患っていた。その結果、この状態では血糖値が異常に高かったり低かったりするリスクが高まり、疲労や集中力の低下を引き起こす可能性があります。

「ランプエージェントの死後の尿糖値は正常でした。したがって、彼女は事故当時、極度の高血糖による重大な代謝障害を経験していなかった可能性があります。」

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NTSBは、毒物検査によりデルタ-9-THCとその代謝物、カルボキシ-デルタ-8-THCも検出されたことが明らかになり、この物質が「大麻製品を使用した」ことを意味すると述べた。

しかし、研究者らは、前者の血中濃度は人の機能障害を直接予測するものではないと指摘した。

「大麻には認知障害や精神運動障害を引き起こす可能性があり、多発性硬化症患者の認知障害を悪化させる可能性があります。しかし、人の血中デルタ-9-THC濃度はその人の障害を直接予測するものではありません。用量、経路、タイミング、特定の効果を含むランプ剤の大麻使用の詳細は、入手可能な毒性学的証拠からは決定できませんでした。」

研究者らは、事件当時のランプエージェントの行動は彼らの判断力の欠如を示しており、これはおそらく医学的および毒物学的認知危険因子による認知障害によるものであると結論づけた。