米上院小委員会、安全文化崩壊の責任はボーイングとFAAにあると非難

Corey

2024-09-25

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上院常設調査小委員会（PSI）は、メモボーイング社、スピリット・エアロシステムズ社、連邦航空局（FAA）の失態を詳述した。

9月25日、小委員会はFAAのボーイングに対する監督に関する公聴会を開催する予定で、FAA長官のマイク・ウィテカー氏も参加する予定だ。ウィテカー氏は前日、米下院運輸・インフラ委員会航空小委員会で証言した。

PSIは、ボーイング社の従業員は品質よりもスピードを優先するようプレッシャーを感じ続けており、同社は従業員への適切な訓練の確保や不適合部品の適切な処理に苦戦しており、ボーイング社の品質検査とFAAによるこれらの検査の監督は品質検査官の資格と主権について疑問を引き起こし続けていると結論付けた。

小委員会によると、FAAはボーイングを含む米国の航空機メーカーを監督している。主要なコンプライアンス要素の 1 つは監査であり、生産の品質と安全慣行を検査します。

これらの監査により、工場フロアの破片や従業員の資格に関連する体系的な問題、不明確な製造手順、不適合な航空機部品などの軽微な問題が明らかになる場合があります。

写真：ジョナサン・ヘンドリー |シンプルな飛行

ボーイング社を含む高リスクとみなされる施設

ワシントン州レントンの組立ラインは少なくとも年に 18 回監査されます。米国の規制当局はこれらの監査についてボーイングに事前に通知する義務はなかったが、FAAは通常、航空機メーカーに1～2週間前に通知していた。

「ボーイングとそのサプライヤーに対する定期的かつ継続的な監査に加え、FAA上級管理職が品目、プロセス、または分野に特別な焦点が必要であると判断した場合には、特別監査項目（SAI）検査が実施されます。」

航空機をより早く組み立てなければならないというプレッシャー

「小委員会が入手したボーイング社の社内調査では、ボーイング社の安全文化がドアプラグ事件から数か月で改善したか、それとも2度の737 MAX墜落事故から数年で改善したかの核心となる従業員の懸念が明らかになった。」

5月に実施された非公開の調査では、2,100人以上の生産担当者を対象に、多くの機械工が依然として品質よりも生産速度を優先するようプレッシャーを感じていることが明らかになった。

ボーイングは調査結果の概要を政府機関に提出した。

包括的な安全計画の一環として。この概要は管理者と機械工からの回答をまとめたもので、「どちらもスケジュールのプレッシャーが最大の懸念事項であることを強調している」という。

「回答者の 47% のみが、「スケジュールのプレッシャーによってチームの基準が低下することはない。マネージャーのアンケート回答は一般的により肯定的でしたが、スケジュールを守らなければならないという[プレッシャー]は両方とも比較的一貫していました[…]。」

小委員会のメモでは、FAAが737 MAXの月産生産台数を38機に制限した際にも、機械工が依然としてスケジュール関連のプレッシャーにさらされているのは問題だと述べている。

写真: ランドール・エリクソン |シャッターストック

このことは、ボーイングが月に52機の737 MAXを生産していたときに、スケジュールのプレッシャーが安全性にどれほど影響を与えていた可能性があるかを強調する可能性があるとPSIは付け加えた。

ウィテカー氏と同社幹部はいずれも、現在の現実的な生産台数が月産38台未満だったことを認めており、ボーイングの最高財務責任者（CFO）ブライアン・ウェスト氏は7月31日の同社第2四半期決算会見で、同社は2024年末までにその生産率に向けて進んでいると述べた。

FAAによるボーイングに対する問題のある監査

しかし、小委員会はまた、1月5日に発生したアラスカ航空737 MAX 9のドアプラグ爆発事故を受けて、FAAがボーイング社に対して行った監査のこれまで非公開だった詳細も明らかにした。

事件の３日後、ＦＡＡはボーイングとスピリット・エアロシステムズに対するＳＡＩを開始し、監査は２月１５日まで続いた。

FAAはワシントン州レントンとスピリット・エアロシステムズのカンザス州ウィチタの施設を監査し、それぞれ97件と21件の不遵守申し立てを発見し、PSIが入手した書簡によって明らかになった。

写真: VDB 写真 |シャッターストック

監査の結果、

包括的な安全性と品質向上計画を策定しており、メーカーは5月にそれを公表した。

PSIは、ボーイングが製造要員の訓練と装備に苦戦し続けている事実など、監査で見つかった5つの重要な問題を指摘した。委員会はFAAの結論を引用し、次のように述べた。

「今回の監査中、FAAは従業員がプロセスに従わなかったり、習熟度を欠いていた23件の事例を記録した[…]。この特別監査中にFAAが発見し記録した数多くの不遵守は、従業員が仕事や割り当てられた任務を遂行する能力や能力の欠如を示している。」

監査ではまた、ボーイング社の機械工が必要な工具を欠いていることがあり、その結果、重要な作業を無許可かつ即席で実行していたことが明らかになり、FAAは「複数の」事例を特定した。

以下も参照してください。ボーイングの壊れた安全文化: 上院の 787 ドリームライナーと B777 内部告発公聴会からの 5 つの重要な洞察

例えば、監査中に整備士が財布を開け、2つの部品間の隙間を測定するための小型の機器を取り出したが、FAAはそれが「無許可、未校正、無刻印、在庫も保管もされていない」と指摘した。

即席の工具について尋ねられたとき、整備士は規制当局に対し、この工具を少なくとも3年間使用しており、他の機械工も同じことをしていた、と語った。

さらに、彼らがボーイング社の経営陣にこの問題を持ち出したとき、その整備士は、同社の経営陣には設置計画を「修正する時間がない」と言われたという。

写真: VDB 写真 |シャッターストック

調査対象となった機械工の 36% は、品質基準を維持するために必要なトレーニングを受けているかどうかの質問に対して中立または不利な回答をし、作業を遂行するための工具や材料を持っているかどうかの質問に対して 37% が中立または不利な回答をしました。

3 番目の問題は、不適合部品の文書化と追跡であり、PSI はこれを「体系的」と呼んでいました。

「内部告発報告、FAAの執行措置、そして最近のNTSBでのFAA当局者の証言は、ボーイング社が不適合部品の組織的な不適切な管理に苦戦し続けていることを示している。」

監査自体は、たとえば、ワシントン州レントンにある 2 つの材料審査隔離区域 (MRSA) 内で、MRSA でスクラップ品が使用不能になるためのプロセス管理が欠如していることを指摘しました。

ボーイング社はまた、従業員に欠陥品の特定、文書化、評価、廃棄、分別を義務付ける独自の手順にもかかわらず、部品や工具を使用不可または「欠陥品」としてタグ付けすることを何度も怠った。それ以外の場合は、意図しない使用や航空機への設置を避けるために管理する必要があります。

さらに、他にも気になる手続きがありました。 FAA は、航空機間で部品を移動する際に、同社の従業員が部品が不適合であるかどうかを確認する義務がなかったという 1 つの事象を発見しました。 FAA による材料審査委員会 (MRB) 技術者への聞き取り調査の後、規制当局は、これらの技術者は連邦政府の要件を理解しておらず、航空機製造中に不適合の大小の分類を行う資格がないと結論付けました。

不適合部品に関する文書の保管など、一部の手続きは連邦規制に違反していた。メモによると、不適合部品に関する文書は少なくとも10年間（暦年プラス10年間）保存しなければならない。

「したがって、FAAによれば、[ボーイング・プロセス・インストラクション(BPI)-1199]は、所定の保存期間が満了する前に職員に一部の記録を削除させることにより、文書の保存を義務付ける連邦規則に違反した。」