エアバス A320: フランスの捜査官が隠れた地形衝突の脆弱性を明らかに

Corey

2024-07-15

フランス民間航空安全調査分析局 (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation Civile, BEA) は、パリシャルルドゴール国際空港 (CDG) で地面に衝突しかけたエアバス A320ceo の事故に関する報告書を発表しました。

実際の高度よりも低い

7月11日にBEAが発表した最終事故報告書によると、ノルウェー・エア・シャトル（ノルウェー航空）の代理として運航していた9H-EMUとして登録されたエアバスA320ceo機が、CDGの滑走路のすぐ手前で地面に衝突しそうになる事故に巻き込まれた。

この航空機は、マルタ登録の航空機、乗務員、保守、保険 (ACMI) およびチャーター事業者である GetJet Airlines グループ企業の一部である Airhub Airlines に属していました。 CDGでの事件は2022年5月23日に発生した。

BEAは、CDGの滑走路27Rで計器着陸システム（ILS）の作業が行われていたため、運航乗務員が気圧垂直誘導による衛星アプローチ（横方向航法（LNAV）/垂直ナビゲーション（VNAV）最小値までの要求航法性能（RNP）アプローチとも呼ばれる）を使用して空港に着陸する決定を下したと詳細に説明した。

写真: Cahyadi HP |シャッターストック

調査員らは、視界に深刻な影響を与える雨の中、航空機を操縦していた運航乗務員に、10 hPa の差がある誤った高度計設定 (QNH) が与えられたと詳しく説明した。

その結果、運航乗務員は QNH 設定を 1001 hPa ではなく 1011 hPa に設定して進入を開始しました。これは、A320ceo が「公表されている垂直プロフィールに平行だが約 280 [フィート] (85 [メートル]) 下の垂直プロフィールで」CDG に接近していたことを意味します。

検出できないエラー

BEA は、計器飛行規則 (IFR) 手順の設計は、誤った高度計の設定を考慮せずに通常の運用に基づいていると指摘しました。パイロット 2 人と航空管制官 (ATC) の操作手順では、誤った高度計設定の使用を防ぐことができませんでした。

「さらに、飛行機の計器も航空管制官のツールも、この種のエラーを検出するように設計されていませんでした。」

しかし、イベント中、CDGのATCタワー内で最低安全高度警報（MSAW）が発動され、管制官は誤った不適切な通信を使ってエアハブ航空航空機のパイロットにすべてが大丈夫かどうか尋ねた。

エアハブ航空A320ceoが運航するノルウェー便は、協定世界時9時30分にストックホルム・アーランダ空港（ARN）を異常なく離陸した。 UTC 11時32分、CDGに拠点を置く管制官は航空機が1001 hPaではなく1011 hPaという誤ったQNH値を示したため、航空機が6,000フィート（1,828メートル）まで降下することを許可した。運航乗務員は誤った QNH 値を繰り返しました。

写真: ケビン・ハッカート |シャッターストック

ATC は 11 時 34 分に A320ceo の高度 5,000 フィート (1,524 m) への降下を許可し、誤った QNH を繰り返しました。 11時35分、管制官は別の航空機に対して誤った高度計値で後者の高度まで降下するよう許可し、その航空機のパイロットは正しい高度計値1001hPaで指示を読み上げた。この違いはATCによって認識されませんでした。

しかし、同じ管制官がエールフランス機の同じ高度への降下を許可したとき、正しい hPa 値を提供しました。 ATCとエールフランスのパイロットの間の会話はフランス語で行われた。

「その後、正しい QNH が英語で送信され、NSZ4311 がまだ周波数上にある間に、あと 2 回送信されました。」

地面から 6 フィートまたは 1.8 メートル欠けている

パイロットは進入を続け、タワーの管制官の指示に従い、北タワー（N TWR）の管制官に連絡してCDGへの着陸を続行した。進入手順はパイロットの着陸設定に従って行われたが、11時41分にN TWR管制官がMSAW警報を受信した。

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この時、航空機は表示高度 1011 hPa で 919 フィート (280.1 m) にあり、これは 1001 hPa で 645 フィート (196.5 m)、電波高度計 (RA) の高度で 239 フィート (72.8 m) に相当し、滑走路入口から 1.5 海里 (1.7 マイル、2.7 キロメートル) 離れていました。

写真: nitinut380 |シャッターストック

決定高度 (DA) で、運航乗務員は 11 時 41 分に着陸復行を開始し、着陸を続行するための外部からの視覚的参照がないことを BEA に伝えました。 MSAWが作動してから9秒後、管制官はエアハブ航空のパイロットに安否と滑走路が見えたかどうかを尋ねた。

その後のインタビューで、A320ceoのパイロットらはMSAW後の管制官の調査を聞いた記憶がないと述べた。管制官の独白の直後、自動操縦装置 (AP) が解除され、機長はほぼ完全に偏向するまで機首を上げる入力を行った。

3 秒後、航空機は最低高度に達し、QNH 1011 では 679 フィート (206.9 m)、QNH 1001 では 405 フィート (123.4 m)、記録され補正された最低高度は 6 フィート (1.8 m) でした。この時点で、スロットルは離陸/ゴーアラウンド (TOGA) デテントに設定されていました。

2 回目の MSAW アラート

運航乗務員は無事復行を開始した。その直後、サウスタワー（S TWR）の管制官補佐が、誰かが滑走路27Rの進入灯を点けるのを忘れたとN TWRの管制官補佐に知らせた。その後、N TWR 管制官が進入灯を点灯しましたが、消灯と MSAW 警報の後、N TWR アシスタントが任務を引き継ぎ、新しい N TWR アシスタントが引き継ぎました。

N TWR管制官が乗組員に対し、2回目の進入について到着（ITM）管制官に連絡するよう通知した後、後者のATCはエアハブ航空のパイロットにRNP進入を予期するよう通知し、その後A320ceoの着陸を許可した。

BEAは、2回目の進入時でさえ、乗務員も管制官も高度計の設定の誤りに気づかず、「再び航空機を公表された垂直プロフィールより約280フィート[85.3メートル（編集注）]低い垂直プロフィールにした」ことを強調した。

写真: Renatas Repcinskas |シャッターストック

それでもパイロットは進入を続け、11時55分、CDGへの2回目の着陸試行中に新しいN TWR管制官が2回目のMSAW警報を受信した。管制官はすべてが大丈夫かどうか尋ねたが、パイロットは進路上に確立されており、視覚的な参照もできたと答えた。

11時56分、QNH 1011では1,227フィート（373.9メートル）、QNH 1001では954フィート（290.7メートル）、RAでは602フィート（183.4メートル）という表示高度で、操縦士（PF）はサイドスティックで機首上げ入力を行った。その結果、AP通信とフライトディレクター（FD）は電源を切り、乗務員はフランスの捜査官に対し、視覚的基準が最小値をはるかに上回っていることを確認したと伝えた。

エアハブ航空が運航するノルウェー便は11時57分にCDGに着陸した。 A320ceoは定期便に乗務員6名と乗客172名を乗せていた。最初の調査の後、BEA はこれを「重大なインシデント」であると宣言しました。

6 つの追加の安全上の推奨事項

BEA は、QNH を伝達する際の人為的ミス、乗組員と ATC の操作手順、およびこのような事故に対してあまり堅牢または効果的ではない船上および地上システムの 3 つの主な要因が事故に寄与したと結論付けました。

要因としては、進入灯が消灯していること、エアハブ航空の航空機に地上接近警報システム (GPWS) が搭載されていないこと、MSAW のトリガーが遅かったこと、管制官からの MSAW 警報に対する反応が遅く不十分だったことなどが挙げられますが、これらに限定されるものではありません。

そのため、フランスの調査官らは、主に「IR-PBN」として知られる規則（EU）2018/1048の施行によって欧州連合（EU）の規制が現在から2030年までに変更されない限り、ILS進入がバロVNAV着陸となることが増えるため、進入の安全性が低下すると警告した。

BEA が 2022 年 5 月以降のこの事件に関する最終報告書で草案を作成し、公表した 6 つの新しい推奨事項は次のとおりです。

baro-VNAV アプローチの誤った QNH 設定に関連した地形内飛行制御 (CFIT) リスクと関連緩和策の再評価
「IR-PBN」規制の導入にもかかわらずアプローチの安全性を維持
誤った QNH 設定を検出する地上システム
車載地形認識警報システム (TAWS)
MSAW アラートに対応するためのコントローラーのトレーニング
フランスの ATC プロバイダー Direction des Services de la Navigation Aérienne (DSNA) における安全管理システム (SMS) の導入